SISTEMA DI EMERGENZA
URGENZA LINEE DI GUIDA N.1/1996
(in applicazione del decreto del
Presidente della Repubblica 27 marzo 1992)
Obiettivi.
Il decreto
del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992 "Atto di indirizzo e coordinamento
alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di
emergenza", pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 31 marzo 1992, n.76,
individua le condizioni per assicurare queste attività uniformemente su tutto il
territorio nazionale, attraverso un complesso di servizi e prestazioni di
urgenza ed emergenza, adeguatamente articolate a livello territoriale ed
ospedaliero, con il coordinamento della Centrale operativa.
Questo documento
si propone di fornire indicazioni sui requisiti organizzativi e funzionali della
rete dell'emergenza, tenendo conto della recente evoluzione legislativa nonché
dell'esperienza fin qui maturata da numerose regioni. L'attribuzione alle
regioni di maggiori competenze e responsabilità nell'ambito della pianificazione
e della organizzazione dei servizi sanitari, l'avvio delle aziende unità
sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, le nuove modalità di gestione e la
riorganizzazione della rete ospedaliera, impongono, anche nel sistema
dell'emergenza, una rivalutazione critica dei risultati sin qui raggiunti ed un
aggiornamento degli indirizzi organizzativi, in coerenza con le indicazioni dei
decreti legislativi n.502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, con il
Piano sanitario nazionale 1994-1996 e con quanto previsto nella legge n.549 del
28 dicembre 1995, all'art.2, comma 5.
In questo contesto, devono, inoltre,
essere considerate la attuale disomogeneità dell'articolazione della rete
ospedaliera sul territorio nazionale e le differenze nello stato di attuazione
del riordino previsto dal decreto legislativo n.502/1992 e successive
modificazioni ed integrazioni.
Obiettivo generale della riorganizzazione
della rete ospedaliera è di adeguare il numero di posti letto attualmente
esistenti ai parametri previsti dalla normativa vigente e di ricondurre gli
ospedali per acuti alle funzioni proprie, con una più precisa definizione ed una
netta separazione della funzione di assistenza a lungo termine intra ed extra
ospedaliera. Questo processo, che comporterà una concentrazione in un numero
minore di sedi delle attività di assistenza ospedaliera per acuti, dovrà
necessariamente accompagnarsi alla istituzione di posti letto per la
riabilitazione e la lungodegenza postacuzie in ambito ospedaliero, secondo i
parametri previsti dalla legge n.537/1993 (1 p.l./1000 ab).
Pertanto, se da
un lato appare indispensabile garantire una costante riqualificazione degli
ospedali per acuti, dall'altro vi è la necessità di prevedere un nuovo assetto
organizzativo per i servizi extra ospedalieri. In questo contesto si pone il
problema delle strutture ospedaliere riconvertite o da riconvertire in altre
funzioni sanitarie. La riorganizzazione della rete ospedaliera rappresenta il
contesto ed il punto di riferimento della pianificazione della articolazione
territoriale del sistema di servizi per l'emergenza-urgenza, che comporta
altresì una definizione delle funzioni dei servizi territoriali, compreso il
servizio di guardia medica, e dei suoi rapporti con la struttura ospedaliera.
Le regioni e le province autonome, tenendo conto delle indicazioni fornite
con il presente documento promuovono, nell'ambito dei propri programmi di
riorganizzazione della rete ospedaliera e dei servizi di emergenza-urgenza,
tutte le azioni necessarie al raggiungimento degli obiettivi concordati,
finalizzati al miglioramento qualitativo e ad una maggiore omogeneità funzionale
dei servizi, su base nazionale.
Organizzazione del sistema
di emergenza.
Il sistema sanitario per l'emergenza-urgenza è costituito da:
1.un sistema di allarme sanitario,dotato di numero telefonico di accesso
breve e universale in collegamento con le centrali operative;
2.un sistema
territoriale di soccorso;
3.una rete di servizi e presidi
ospedalieri,funzionalmente differenziati e gerarchicamente
organizzati.
Le modalità di risposta
all'emergenza-urgenza si articolano su quattro livelli di operatività:
1.punti di primo intervento;
2.pronto soccorso ospedaliero;
3.dipartimenti di emergenza,urgenza ed accettazione di primo livello;
4.dipartimenti di emergenza,urgenza ed accettazione di secondo livello.
L'attivazione della centrale operativa, la sua organizzazione funzionale, il
suo raccordo con le strutture territoriali ed ospedaliere, con i mezzi di
soccorso, con le altre centrali operative e con le istituzioni pubbliche e
private che cooperano nella risposta dell'emergenza, costituiscono, insieme
all'attivazione dei dipartimenti ospedalieri di emergenza-urgenza ed
accettazione, il fulcro per l'organizzazione del sistema. In particolare la
centrale operativa deve essere collegata con le altre centrali provinciali e
sovraprovinciali, con gli altri servizi pubblici deputati all'emergenza (Vigili
del fuoco, Carabinieri, Prefettura, Polizia, etc.) e con le associazioni di
volontariato.
Le regioni, nel procedere alla riorganizzazione della rete
ospedaliera: predispongono il Piano regionale per l'emergenza, identificando le
differenti esigenze delle aree territoriali regionali con particolare riguardo
agli insediamenti abitativi, produttivi, alle infrastrutture, alle attività
lavorative, ai flussi di traffico e turistici ed alle attività sportive;
individuano le sedi idonee di Pronto soccorso ospedaliero, organizzando i
dipartimenti di emergenza urgenza ed accettazione negli ospedali idonei a
svolgerne le funzioni, secondo le indicazioni del presente documento; procedono
alla riorganizzazione e al potenziamento dei posti letto delle unità operative
di rianimazione e terapia intensiva e delle altre terapie intensive
specializzate (UTIC, terapia intensiva neonatale, centri ustione, etc.).
I
posti letto di terapia intensiva,attualmente stimabili complessivamente attorno
allo 1,5% del totale dei posti letto disponibili, dovrebbero raggiungere
gradualmente il parametro tendenziale del 3% dei posti letto totali,garantendo
una articolazione in due livelli, come previsto dal Piano sanitario nazionale,
così da assicurare la presenza di posti letto di terapia subintensiva in numero
almeno pari a quelli di terapia intensiva.
Questo incremento e la relativa
organizzazione permettono di affrontare in modo adeguato non solo i problemi
legati all'emergenza ed urgenza, ma anche quelli derivanti dalle attività
chirurgiche e di prelievo e trapianto di organi. Questi interventi di
riorganizzazione sono effettuati nelle sedi ritenute idonee e, nei diversi
ambiti territoriali, privilegiando quelle che garantiscono il minor tempo medio
di accesso ai pazienti del bacino di utenza interessato.
A questo scopo, le
regioni possono prevedere la istituzione di un Comitato regionale sanitario per
l'emergenza, con compiti di programmazione ed indirizzo delle attività svolte
nel sistema di emergenza.
In particolare:
collabora alla definizione del
piano regionale per le emergenze;
predispone il piano per le maxiemergenze,
coordinandosi in particolare con il Dipartimento della protezione civile;
definisce tipologia e dislocazione sul territorio dei mezzi di soccorso;
elabora protocolli operativi per il coordinamento degli interventi tra le
strutture centrali e periferiche;
formula proposte per la formazione e
l'aggiornamento degli operatori utilizzati nel sistema dell'emergenza-urgenza;
promuove attività di verifica e valutazione del sistema regionale
dell'emergenza-urgenza.
Il Comitato regionale sanitario per l
'emergenza,presieduto dall'assessore regionale alla sanità, ovvero da persona da
questi delegata, potrebbe essere preferibilmente composto da:
1.il/i
responsabili dei DEA di secondo livello;
2.i direttori sanitari delle
aziende ospedaliere e degli ospedali di rilievo nazionale;
3.una
rappresentanza dei responsabili delle centrali operative;
4.un
rappresentante della Croce rossa italiana;
5.un rappresentante delle
associazioni di volontariato operanti nel sistema di emergenza in regime
convenzionale;
6.altre figure responsabili di servizi di particolare
rilevanza nell'area territoriale di pertinenza;
7.un rappresentante del
Comitato regionale di Protezione civile.
Centrale operativa.
Alla Centrale operativa fanno capo tutte le richieste telefoniche di urgenza
ed emergenza convogliate attraverso il numero unico 118, che a regime dovrà
sostituire tutti i precedenti numeri di soccorso sanitario. Compito della
Centrale operativa è di garantire il coordinamento di tutti gli interventi
nell'ambito territoriale di riferimento e di attivare la risposta ospedaliera,
24 ore su 24. Il sistema di emergenza-urgenza afferente ad una Centrale
operativa è stato finora organizzato di norma, anche se non obbligatoriamente,
su base provinciale. L'esperienza maturata negli anni ha dimostrato che, per
provincie di dimensioni ridotte, risulta più funzionale l'istituzione di
Centrali operative sovraprovinciali o addirittura regionali. E'in ogni caso
opportuna una collocazione all'interno dell'area ospedaliera sede di DEA di
secondo livello. Le regioni, tenendo conto delle indicazioni contenute nel
presente documento, stabiliscono le modalità per il coordinamento delle varie
Centrali operative istituite a livello regionale o sovraprovinciale.
Funzioni della centrale
operativa.
Le funzioni fondamentali della Centrale operativa comprendono:
ricezione delle richieste di soccorso;
valutazione del grado di
complessità dell'intervento da attivare;
attivazione e coordinamento
dell'intervento stesso.
Per poter assolvere a questi compiti la Centrale
operativa deve essere a conoscenza della dislocazione e della tipologia dei
mezzi di soccorso sul territorio, delle postazioni di guardia medica, della
disponibilità dei posti letto dei DEA, con particolare riferimento a quelli
relativi alle Unità operative di terapia intensiva generale e specialistica,
quali quelle di cardiochirurgia, centro ustioni, neurochirurgia, chirurgia
toracica e vascolare e terapia intensiva neonatale. La Centrale operativa deve,
inoltre, essere a conoscenza della disponibilità dei posti letto di terapia
intensiva e di alta specialità, di cui al decreto ministeriale 29 gennaio 1992,
anche se collocati al di fuori del proprio ambito territoriale.
A tal fine
deve essere garantito un sistema di collegamento tra la Centrale operativa e:
le altre centrali operative regionali;
le postazioni dei mezzi di
soccorso ed i mezzi stessi;
le postazioni di guardia medica;
i punti di
primo intervento le componenti ospedaliere deputate all'emergenza del proprio
territorio.
La Centrale operativa deve poter definire, con la massima
precisione possibile il grado di criticità e complessità dell'evento accaduto,
e, conseguentemente, attivare l'intervento più idoneo utilizzando tutte le
risorse a disposizione. In particolare, i compiti della Centrale operativa
prevedono di: fornire i consigli più appropriati, eventualmente indirizzando il
paziente al proprio medico di medicina generale o al pediatra di libera scelta
(nelle ore diurne, per patologie che non rivestono caratteristiche di emergenza
né di urgenza) o ai servizi di guardia medica territoriale, non inserita nel
sistema di emergenza-urgenza, oppure ai punti di primo soccorso territoriale,
indicandone l'ubicazione; coinvolgere la guardia medica territoriale,non
inserita nel sistema di emergenza urgenza; inviare mezzi di soccorso con o senza
medico a bordo, organizzando l'eventuale trasporto in struttura idonea,
precedentemente allertata. Alla Centrale operativa possono essere attribuite
anche le seguenti funzioni: l'attività di trasporto urgente di sangue;
l'attività connessa ai trapianti e prelievi d'organo.
Nel caso di Centrali
operative con bacino di utenza sovraprovinciale o regionale, sembra opportuno
istituire delle centrali o unità di gestione mezzi per la gestione dei trasporti
secondari assistiti. Alla Centrale operativa sono affidati, inoltre, il
coordinamento delle competenze mediche di appoggio, in particolare del personale
di guardia medica addetto all'emergenza, la formazione e l'aggiornamento del
personale operante in Centrale. Per il corretto espletamento dell'attività della
Centrale operativa, devono essere stabiliti protocolli operativi interni, che
dovranno essere resi noti alle diverse istituzioni coinvolte nel sistema
dell'emergenza-urgenza. I protocolli di valutazione di criticità dell'evento
devono utilizzare codifiche e terminologie standard non suscettibili di
ambiguità interpretative e devono essere sottoposti a periodica valutazione e
revisione.
Tali protocolli, quale il Sistema di Dispatch, sperimentato e
riconosciuto a livello internazionale, dovranno essere concordati a livello
regionale dai coordinatori delle varie Centrali, con l'obiettivo di rendere
omogenea la risposta all'emergenza sul territorio nazionale e periodicamente
aggiornati, tenendo conto della evoluzione scientifica e tecnologica e delle
eventuali linee di guida elaborate dalle Società scientifiche. Tutti i
protocolli di cui sopra saranno oggetto di valutazione ai fini del rispetto dei
requisiti minimi di cui al D.Lgs.n.502/92 e successive modificazioni ed
integrazioni.
Risorse tecnologiche.
La Centrale operativa dovrà essere dotata di apparato di telefonia, sistema
informatico e sistema di radiocollegamenti.
Sistema di telefonia.
La rete telefonica della Centrale operativa prevede una serie di
collegamenti che consentono di: "captare" la chiamata effettuata dai normali
apparecchi telefonici e "instradarla "verso le linee 118; utilizzare la rete
telefonica in RFD o ISND per le comunicazioni con le strutture sanitarie della
guardia medica; utilizzare linee telefoniche dedicate, per le comunicazioni con
i DEA e gli altri servizi pubblici deputati alle emergenze (Vigili del Fuoco,
Carabinieri, Prefettura, Polizia, etc.).
Sistema informativo.
La
Centrale operativa dovrà essere dotata di un sistema informativo che permetta di
disporre di dati aggiornati e tempestivi relativamente agli ospedali di
riferimento,alla dislocazione dei punti di primo intervento, delle postazioni di
guardia medica e dei mezzi disponibili, nonché di informazioni relative alle
località sedi dell'evento (riferimenti cartografici e di viabilità, etc.), utili
alla gestione dell'intervento. Tale sistema deve, inoltre, permettere la
rilevazione delle attività svolte, anche ai fini di valutarne la qualità e
l'appropriatezza rispetto ai problemi affrontati, onde consentire interventi
correttivi. Appare indispensabile che venga assicurata la compatibilità tra le
diverse reti regionali, anche per consentire la gestione integrata delle
attività di emergenza su base sovraprovinciale. A tale proposito dovrebbe essere
costituito, in sede di Conferenza Stato-regioni, un gruppo di lavoro per la
verifica delle condizioni per il raggiungimento di tale
compatibilità.
Sistema di
radiocollegamenti.
La rete di radiofonia deve prevedere collegamenti tra:
le varie Centrali operative;
Centrali operative, unità di gestione dei
mezzi e gli stessi mezzi mobili di soccorso.
A questo proposito, è in corso
la pianificazione delle 30 coppie di frequenze, canalizzate 12,5 Khz, ricadenti
sulla banda 450 Mhz (banda UHF) assegnate dal Ministero delle poste e
telecomunicazioni al SSN.A tale riguardo le radiofrequenze si fa riferimento al
documento elaborato dalla Facoltà di ingegneria dell'Università degli studi di
Roma "La Sapienza" sui criteri per la pianificazione ed armonizzazione delle 30
coppie di frequenze su tutto il territorio nazionale, in funzione delle esigenze
di traffico e coperture radio delle singole regioni. La scelta del sistema unico
nazionale sarà rimandata ad un successivo atto ministeriale. Personale della
Centrale operativa.La scelta del personale e l'attribuzione delle funzioni
devono essere compatibile con le indicazioni del decreto del Presidente della
Repubblica 27 marzo 1992 (art.4). A tale fine il personale medico è costituito
da:
Responsabile della Centrale
operativa.
Il responsabile della Centrale operativa deve possedere la
qualifica di dirigente medico di primo livello, o di secondo livello,
preferibilmente anestesista, con comprovata esperienza nell'area dell'emergenza
sanitaria, così come è stato indicato nel decreto del Presidente della
Repubblica 27 marzo 1992.
Al responsabile della Centrale operativa compete
l'organizzazione generale per quanto attiene la definizione degli aspetti
tecnici che regolano i rapporti con le altre strutture di emergenza non
sanitaria e con gli enti convenzionati;la definizione dei protocolli operativi
interni; la definizione e la conduzione di programmi per la verifica e la
promozione della qualità dell'assistenza prestata; la gestione del personale
della Centrale, inclusa la guardia medica addetta all'emergenza; il
coordinamento operativo dei mezzi e la definizione di linee di indirizzo per la
formazione e l'aggiornamento dello stesso.
Il responsabile della Centrale
operativa promuove, inoltre, la collaborazione con la guardia medica
territoriale e con le altre figure professionali interessate all'emergenza. Si
ritiene che il responsabile medico della centrale, qualora abbia la qualifica di
secondo livello, non possa essere contemporaneamente responsabile di una unità
operativa.
Personale medico.
I
medici assegnati alla Centrale si distinguono in:
1)Medici dipendenti, fissi
o a rotazione, provenienti dai vari settori afferenti all'area dell'emergenza,
assegnati alla centrale operativa dopo un appropriato periodo di formazione
sull'emergenza sanitaria.
2)Medici di guardia medica, titolari, che abbiano
frequentato l'apposito corso regionale ai sensi dell'art.22 comma 5 del decreto
del Presidente della Repubblica n.41/1991 ed i successivi programmi di
formazione permanente.
Nell'ambito della programmazione regionale, qualora
non risulti sufficiente il personale di cui ai punti precedenti, possono essere
utilizzati anche i medici di guardia medica, non titolari, che operano nei
servizi di emergenza alla data di pubblicazione delle presenti linee guida,
purchè in possesso dei requisiti di cui al comma precedente.
I medici di
guardia medica non in possesso dei requisiti sopra menzionati, e quindi non
utilizzati nella Centrale operativa, continuano a svolgere le funzioni previste
dagli accordi convenzionali. Operativamente, tenendo conto della disponibilità
del personale medico, è possibile distinguere i medici assegnati alla Centrale
in:
1)medici addetti alla Centrale operativa;
2)medici addetti
all'emergenza territoriale.
I medici assegnati alla C.O. svolgono opera di
supervisione dell'attività del personale infermieristico della centrale per
garantire la corretta risposta alle richieste di soccorso, mentre i medici
addetti all'emergenza territoriale svolgono compiti assistenziali in ambito
extraospedaliero.
In particolare, per ammalati ad alto grado di criticità, i
medici addetti all'emergenza territoriale operano la scelta dell'ospedale di
destinazione, nel rispetto dei protocolli concordati tra il responsabile della
Centrale operativa ed i responsabili dei DEA. Nel caso in cui
nell'organizzazione regionale non sia previsto il medico addetto alla Centrale
operativa, le funzioni di supervisione sono garantite dal medico di guardia
dell'Unità operativa di pronto soccorso del DEA di riferimento.
Le regioni,
al fine di consentire il necessario scambio di informazioni tra Centrale
operativa, sistema territoriale e rete ospedaliera, promuovono un più diretto
coinvolgimento dei medici di medicina generale, di guardia medica e dei pediatri
di libera scelta nell'organizzazione dell'intervento sanitario in emergenza e
urgenza a livello extraospedaliero.
Per il raggiungimento di questo
obiettivo, previsto dalle convenzioni per la medicina generale e per la
pediatria di libera scelta, è opportuno prevedere che una parte
dell'aggiornamento obbligatorio sia dedicato all'emergenza e che venga svolto in
collaborazione con i responsabili delle Centrali operative.
Personale infermieristico.
E' composto da infermieri professionali con esperienza nell'area critica, o
che abbiano seguito corsi di formazione nel settore dell'emergenza. Al personale
infermieristico è attribuita responsabilità nell'ambito dei protocolli della
Centrale e svolge funzioni di ricezione, registrazione e selezione delle
chiamate, determinazione dell'apparente criticità dell'evento segnalato,
codificazione delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche
definito dal decreto del Ministro della sanità del 15 maggio 1992.
Contestualmente, nelle situazioni critiche, consultano il medico assegnato
alla centrale, e gli forniscono gli elementi necessari ad assumere le decisioni
negli interventi complessi, mantenendo i collegamenti con il personale di bordo
dei mezzi di soccorso. L'organico del personale infermieristico deve essere
costituito da unità in parte fisse ed in parte soggette a rotazione nell'ambito
del DEA.
Altro personale.
La
Centrale operativa può avvalersi anche di personale appartenente alle
associazioni di volontariato, ai sensi del comma 3 dell'art.5 del decreto del
Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, che stabilisce che, ai fini
dell'attività di soccorso, le regioni e le province autonome, possono avvalersi
del concorso di enti e di associazioni pubbliche e private, in possesso
dell'apposita autorizzazione sanitaria sulla base dello schema di convenzione
già definito dalla Conferenza Stato-Regioni e approvato nella seduta del 25
marzo 1993.
Aggiornamento e formazione
del personale.
I programmi di aggiornamento e formazione del personale
medico dipendente dal SSN, della guardia medica addetta all'emergenza e del
personale medico eventualmente messo a disposizione dalle associazioni ed enti
del volontariato, nonché del personale infermieristico nella Centrale, sono
definiti dal responsabile della Centrale operativa, in accordo con il
responsabile del dipartimento di emergenza, urgenza ed accettazione (ovvero con
il referente nominato dai responsabili dei vari DEA, se in più d'uno presenti).
Tali programmi dovranno essere riferiti in particolare, alle seguenti aree:
1)attività clinico-assistenziale relativa all'emergenza/urgenza, con
particolare riferimento alla preparazione in tema di primo soccorso di base,
soccorso vitale avanzato, soccorso vitale avanzato traumatologico e pediatrico;
2)utilizzo di linee guida e protocolli elaborati dalla Centrale operativa
per la gestione dell'emergenza/urgenza;
3)coordinamento con gli altri
servizi pubblici addetti alle emergenze;
4)utilizzo degli specifici
strumenti informatici, di fonia, radiocomunicazione ed orografici;
5)modalità
di rapporto con l'utenza, soprattutto nei casi ad alta criticità.
Al fine di
garantire a livello nazionale una fisionomia unitaria dei diversi programmi di
formazione ed aggiornamento si rimanda ad un ulteriore documento che verrà
successivamente predisposto. Ove la Centrale operativa non fosse attivata, i
programmi di formazione previsti ed i livelli di preparazione raggiunti, sono
verificati ed attestati dal Direttore sanitario dell'azienda unità sanitaria
locale o azienda ospedaliera di competenza.Tale verifica deve essere
periodicamente ripetuta al fine di controllare il mantenimento del livello di
preparazione teorico-pratica. Al fine di contribuire alla corretta, tempestiva
ed efficace utilizzazione del sistema di emergenza sanitaria si ritiene inoltre
opportuno avviare programmi per l 'educazione alla salute dei cittadini anche
mediante attività di informazione attraverso i mezzi di comunicazione di
massa.
Sistema territoriale.
Mezzi di soccorso.
Fermo restando quanto previsto dal decreto
ministeriale n.553 del 17 dicembre 1987 relativo alla tipologia dei mezzi di
soccorso (ambulanze di tipo A e B), ed in attesa della determinazione degli
standard relativi alla dotazione ed al tipo dei mezzi di soccorso e dei
requisiti professionali del personale di bordo, così come previsto dal comma 2
dell'art.5 del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, si ritiene
opportuno individuare le seguenti modalità di risposta, al fine di differenziare
il livello di intervento in base alla tipologia di richiesta, tenendo anche
conto del personale e dei mezzi a disposizione:
1)ambulanza di soccorso di
base e di trasporto (tipo B ex decreto ministeriale n.553/1987): automezzo il
cui equipaggio minimo è costituito da un autista soccorritore e da un infermiere
(o soccorritore/volontario) a bordo, con preparazione idonea ad operare nel
sistema dell'emergenza;
2)ambulanza di soccorso, e di soccorso avanzato
(tipo A ex decreto ministeriale n.553/1987): automezzo attrezzato per il
supporto vitale, di base ed avanzato, il cui equipaggio minimo è costituito da
un autista soccorritore (ove possibile in grado di partecipare ad un intervento
di emergenza sanitaria) ed un infermiere professionale con preparazione
specifica verificata dal responsabile della Centrale operativa. La eventuale
presenza del medico nelle ambulanze dislocate nei punti di primo intervento, è
stabilita dalla programmazione regionale;
3)automezzo di soccorso avanzato
con personale medico ed infermieristico a bordo, per il trasporto delle
tecnologie necessarie al supporto vitale, condotto da una delle due figure
citate. Il personale medico impegnato è indicato fra i medici assegnati alla
Centrale operativa;
4)centro mobile di rianimazione (o di terapia intensiva):
ambulanza attrezzata come piccolo reparto ospedaliero mobile, in cui sono
previsti di norma due infermieri professionali ed un medico
anestesista-rianimatore,oltre all'autista soccorritore;
5)eliambulanza:
mezzo di norma integrativo delle altre forme di soccorso.
Il coordinamento
del servizio di elisoccorso con il sistema dell'emergenza/urgenza è assicurato
dalla Centrale operativa. La dotazione di personale sanitario è composta da un
anestesista rianimatore e da un infermiere professionale con documentata
esperienza e formazione, o da altro personale qualificato in particolari sedi
operative da stabilire in sede regionale. L'ubicazione della base eliportuale
deve tenere conto della dislocazione degli ospedali afferenti al sistema
dell'emergenza, dell'orografia, della metereologia, dei nodi stradali, degli
agglomerati urbani ed industriali.
Il responsabile della Centrale operativa,
nell'ambito delle indicazioni regionali, definisce il numero e tipo dei mezzi di
soccorso necessari per l'organizzazione del sistema, considerando che i mezzi di
soccorso ai punti 3, 4 e 5 possono essere utilizzati efficacemente, in modo
subordinato alla presenza delle ambulanze di tipo A e B.
Le sedi di
postazione dei mezzi di soccorso sono identificate nel rispetto dei tempi di
percorrenza previsti, sentiti i Direttori sanitari delle aziende unità sanitarie
locali e delle aziende ospedaliere presenti nel territorio di competenza, nonché
i responsabili delle associazioni ed enti del volontariato. Periodicamente deve
essere effettuata la verifica dei criteri di funzionalità ed operatività dei
mezzi di soccorso, nonché la loro rispondenza ai requisiti stabiliti.
Modalità di risposta
all'emergenza/urgenza.
Le modalità di risposta all'emergenza-urgenza si
articolano su quattro livelli che comprendono: i punti di primo intervento; i
pronto soccorso ospedalieri; i dipartimenti di emergenza-urgenza ed accettazione
di primo livello; i dipartimenti di emergenza-urgenza ed accettazione di secondo
livello.
1)Punti di "Primo intervento ". Presso i punti di primo intervento
è possibile effettuare il primo intervento medico in caso di problemi minori,
stabilizzare il paziente in fase critica e/o attivarne il trasporto presso
l'ospedale più idoneo.
Essi sono costituiti da:
a)punti di primo
intervento, fissi o mobili, organizzati per esigenze stagionali in località
turistiche e in occasioni di manifestazioni di massa, sportive e culturali,
religiose, etc.;
b)presidi delle aziende unità sanitarie locali, che dopo l
'attuazione della riorganizzazione della rete ospedaliera prevista dall'art.4,
comma 10 del D.Lgs.n.502/1992 e successive modificazioni ed integrazioni,
rientrino fra i servizi di pronto soccorso definiti dai Piani sanitari
regionali.
L'orario delle attività di tali servizi è fissato articolata
nell'arco delle 12/24 ore giornaliere, secondo esigenze locali.
2)Pronto
soccorso ospedaliero. I servizi di pronto soccorso e di accettazione
svolgono:
1.attività di accettazione per i casi elettivi e programmati;
2.attività di accettazione per i casi che si presentano spontaneamente e non
rivestono carattere di emergenza-urgenza;
3.attività di accettazione di
soggetti in condizioni di urgenza differibile;
4.attività di accettazione di
soggetti in condizioni di urgenza indifferibile;
5.attività di accettazione
di soggetti in condizioni di emergenza.
Nell'ambito di queste attività, le
situazioni che richiedono interventi sanitari indifferibili nell'ambito delle
emergenze e urgenze, sono stimate tra il 2 e il 5%. Presso tali servizi dovranno
essere assicurati gli accertamenti diagnostici e gli eventuali interventi
necessari per la soluzione del problema clinico presentato.
Nei casi
necessari saranno garantiti gli interventi necessari alla stabilizzazione del
paziente e l'eventuale trasporto ad un ospedale in grado di fornire prestazioni
specializzate, sotto il coordinamento della Centrale operativa. Le strutture
sede di un servizio con funzioni di pronto soccorso/accettazione, tenendo anche
conto del parere del Consiglio Superiore di Sanità del 12 febbraio 1992, saranno
organizzate secondo le indicazioni della programmazione ospedaliera
regionale.
Il personale medico operante nel Servizio può essere previsto
anche a rotazione dai reparti, mentre quello infermieristico deve essere
preferibilmente dedicato. Tale personale dovrà essere adeguatamente formato per
garantire la funzionalità del servizio. Per quanto riguarda la responsabilità
dei servizi di pronto soccorso si fa riferimento a quanto riportato nel decreto
del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992,articolo 7, comma 2.
3)Dipartimento di Emergenza-Urgenza e Accettazione (D.E.A.)di primo livello.
Il DEA rappresenta una aggregazione funzionale di unità operative che
mantengono la propria autonomia e responsabilità clinico-assistenziale, ma che
riconoscono la propria interdipendenza adottando un comune codice di
comportamento assistenziale, al fine di assicurare, in collegamento con le
strutture operanti sul territorio, una risposta rapida e completa.
A
differenza dei dipartimenti tipici, costituiti da unità operative aggregate
fisicamente, il dipartimento di emergenza ed accettazione comprende unità che
fanno parte esclusivamente del DEA (servizi di accettazione e pronto soccorso,
l'unità di osservazione e breve degenza, l'unità operativa di rianimazione con
moduli di terapia intensiva e subintensiva, nonché le unità operative di
medicina d'urgenza, ove previste dalla programmazione regionale) e unità che
appartengono ad altri dipartimenti ed entrano a fare parte della "funzione
emergenza" attraverso la condivisione di modelli operativi definiti da linee
guida e da protocolli, che dovranno essere adottati da tutte le unità operative
individuate come operanti nel l'ambito del DEA. Sono obiettivi del DEA:
a)assicurare adeguati livelli di assistenza fin dal primo intervento,anche
mediante protocolli diagnostico-terapeutici, opportunamente verificati ed
aggiornati;
b)assicurare i collegamenti tecnico-organizzativi con gli altri
ospedali sede di DEA e di pronto soccorso, situati nel territorio di
riferimento;
c)organizzare e gestire un sistema continuo e sistematico per
la valutazione e la promozione della qualità dell'assistenza e della
appropriatezza della utilizzazione delle risorse assistenziali;
d)favorire,
con opportuna programmazione, il più alto livello di aggiornamento del
personale;
e)perseguire iniziative finalizzate all'umanizzazione
dell'assistenza;
f)contribuire alla educazione alla salute dei cittadini per
un corretto uso del sistema delle emergenze sanitarie.
Il DEA di primo
livello deve garantire le funzioni di pronto soccorso e accettazione, di
osservazione e breve degenza, di rianimazione e, contemporaneamente, deve
assicurare interventi diagnostico terapeutici di medicina generale, chirurgia
generale, ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC. Partecipano a tali
attività le Unità operative di medicina d'urgenza, ove previste dalla
programmazione regionale. Sono, inoltre assicurate le prestazioni di laboratorio
di analisi chimico-cliniche e microbiologiche, di diagnostica per immagini, e
trasfusionali.
Presenze in guardia attiva per le 24 ore giornaliere devono
essere assicurate nell'ambito delle discipline di medicina, chirurgia,
rianimazione, cardiologia con UTIC, e, di norma, ortopedia. Per quanto riguarda
l'ostetricia-ginecologia e la pediatria, considerati i dati epidemiologici e
ferme restando le indicazioni di questo documento, gli interventi andranno
comunque garantiti, anche attraverso dipartimenti interospedalieri o
interaziendali.
Il Capo dipartimento è scelto tra i dirigenti di secondo
livello responsabili di una delle Unità operative afferenti al DEA.
Ai sensi
del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, tale incarico è
rinnovabile ed aggiuntivo a quello di responsabile di unità operativa, ed
attribuito per un periodo non inferiore a sei mesi, ma si ritiene che sia
preferibilmente esteso a due anni.
Il regolamento del dipartimento dovrà
definire le funzioni del Capo dipartimento, nonché le funzioni e la composizione
del Comitato di dipartimento, secondo gli indirizzi stabiliti dalle successive
linee guida che saranno emanate dal Ministero della sanità.
4)Dipartimento
di Emergenza-urgenza e Accettazione (D.E.A.) di secondo livello.
Vengono
individuati come ospedali sede di DEA di secondo livello, i presidi in grado di
assicurare, oltre alle prestazioni fornite dal DEA primo livello, le funzioni di
più alta qualificazione legate all'emergenza, tra cui la cardiochirurgia, la
neurochirurgia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgia vascolare, la
chirurgia toracica, secondo le indicazioni stabilite dalla programmazione
regionale.
Altre componenti di particolare qualificazione, quali le unità
per grandi ustionati, le unità spinali, ove rientranti nella programmazione
regionale, devono essere collocati nei DEA di secondo livello, assicurando una
equilibrata diffusione sul territorio nazionale ed una stretta interrelazione
con le centrali operative delle regioni, al fine di garantire modalità e tempi
adeguati di intervento.
La programmazione regionale può individuare DEA di
secondo livello specifici per particolare settori di attività, ad esempio
nell'ambito della cardiochirurgia medico-chirurgica, la neurologia
medico-chirurgica, assicurando la presenza di tutte le componenti necessarie
all'intervento. Deve essere in ogni caso perseguito un rapporto ottimale tra
funzioni e bacino d'utenza.
Nell'ambito dei reparti di medicina
d'urgenza,ove previsti dalla pianificazione regionale, possono essere
individuati un numero di posti letto, da valutare secondo le situazioni locali,
da destinare a soggetti in condizioni cliniche bisognevoli di assistenza e
terapia intensiva ma non in condizioni tali da richiedere gli interventi propri
delle unità di rianimazione.
I DEA di primo e secondo livello comprendono le
funzioni svolte dalle Unità operative di pronto soccorso ed accettazione,
osservazione e breve degenza, nonché di medicina d'urgenza, ove prevista dalla
programmazione regionale.
La responsabilità di tali funzioni è affidata ad
un dirigente medico di secondo livello.
Unità spinali.
Il numero
delle unità spinali, destinate ad affrontare i bisogni del soggetto mieloleso
dal momento dell'evento, dovrà essere stabilito in relazione ai dati
epidemiologici disponibili a livello nazionale e regionali, ed in subordine,
sulla base di evidenze internazionali. L'unità spinale è da intendersi come un
modello assistenziale ad alta specializzazione, espressamente destinato alla
cura, alla riabilitazione ed al reinserimento della persona mielolesa, fin dal
momento dell'evento lesivo, traumatico e non, che opera all'interno di una
organizzazione dipartimentale, cui afferiscono unità operative che garantiscono
la interdisciplinarietà degli interventi.
L'Unità spinale opera
preferibilmente secondo il concetto di unipolarità, nell'ambito di un singolo
complesso ospedaliero sede di DEA di secondo livello, preferibilmente dotato di
eliporto. Eventuali modelli organizzativi differenti dovrebbero comunque
prevedere uno stretto coordinamento fra le unità operative esistenti, per
realizzare unitariamente gli obiettivi sopra indicati.
Nella organizzazione
della risposta assistenziale ai soggetti mielolesi, è necessario tener conto
anche delle craniolesioni, parte delle quali possono beneficiare di modelli
organizzativi assistenziali dedicati. Anche in questo caso, infatti, è
importante garantire sin dall'inizio l'unitarietà dell'intervento e un approccio
multidisciplinare che riguardi tanto la fase precoce neurochirurgica quanto
quella riabilitativa. Su tale specifico problema sarà prodotto un ulteriore
successivo allegato. decreto ministeriale 29 gennaio 1992 sull'"elenco delle
alte specialità", come, ad esempio, le attività dei centri ustionati, sia quelle
non previste, come la microchirurgia e chirurgia della mano, ove rientranti
nella programmazione regionale, vanno collocate nei DEA di secondo livello.
Relativamente a questi argomenti saranno prodotti dei successivi documenti per
una valutazione del numero dei centri presenti o da attivare affinché
l'organizzazione di tali attività avvenga, ove necessario, con criteri
interregionali.
Organizzazione logistica
dei servizi di guardia medica territoriale.
Allo scopo di favorire e di
incentivare il costituirsi di rapporti di collaborazione fra medici di medicina
generale, medici di guardia medica e medici del Dipartimento di
emergenza-urgenza ed accettazione, e rendere possibile uno scambio culturale
oltrechè le informazioni cliniche relative ai pazienti assistiti, appare
opportuno che i presidi di guardia medica siano il più possibile accorpati o
dislocati presso i Servizi di pronto soccorso o di primo intervento sanitario.
Questa soluzione faciliterebbe anche la possibilità di garantire la sicurezza
del personale rispetto a possibili recenti episodi di violenza presso punti di
guardia medica, eccessivamente decentrati e privi delle necessarie misure di
sicurezza.
Organizzazione dell'emergenza pediatrica.
A)Ambito
territoriale:
L'attività di primo intervento, non legato all'emergenza, deve
essere assicurata nelle fasce orarie diurne dal pediatra di libera scelta e,
nelle aree carenti, dal medico di medicina generale, come previsto dall'Accordo
collettivo nazionale. Nelle ore notturne, nei giorni festivi, e per quanto non
contemplato nel citato Accordo collettivo nazionale, nel pomeriggio del sabato e
dei prefestivi, andranno individuati i punti di pronto soccorso o di guardia
pediatrica intra e/o extraospedalieri. Differenti modalità organizzative,
eventualmente individuate a livello locale, dovranno comunque tendere,
nell'ambito delle attività del Dipartimento materno-infantile, al coinvolgimento
dei pediatri operanti sul territorio. B)Ambito ospedaliero:
Per quanto
riguarda l'organizzazione di questo settore si fa riferimento agli articoli 1, 3
e 5 del decreto ministeriale sulle alte specialità del 29 gennaio 1992, nei
quali sono elencate le attività di emergenza pediatrica. Esse debbono essere
garantite presso istituzioni pediatriche a livello regionale od interregionale
per bacini di utenza minimi nell'ordine di 8-10 milioni di abitanti. Negli
ospedali sede di DEA di primo e secondo livello, e, ove possibile,negli ospedali
sede di pronto soccorso, il primo intervento per i pazienti in età evolutiva,
salvo i casi che necessitano di rianimazione immediata, deve essere assicurato
attraverso modalità operative che prevedono l'intervento di competenti
professionalità ed in situazioni logisticamente idonee ed adeguatamente
attrezzate.
Per alcune particolari patologie e per i casi più gravi, deve
essere prevista la possibilità di invio del bambino a Centri in grado di fornire
cure specialistiche per le più importanti urgenze pediatriche. A tale proposito
va fatto riferimento a quanto riportato negli articoli 1, 3 e 5 del decreto
ministeriale 29 gennaio 1992 "Elenco delle alte specialità e fissazione dei
requisiti necessari alle strutture sanitarie per l'esercizio delle attività di
alta specialità".
Tali strutture dovranno poter disporre di letti di
rianimazione pediatrica con personale medico ed infermieristico specificamente
preparato per l'emergenza pediatrica. Anche per questo particolare settore è
prevista la stesura di un allegato successivo che comprenda l'organizzazione
dell'emergenza neonatale.
Maxi emergenze.
La
corretta gestione degli eventi complessi impone la collaborazione di tutte le
strutture deputate all'emergenza sanitaria e non sanitaria, attraverso i
collegamenti organizzati e diretti secondo precise linee di responsabilità
prefissate.
Nel caso di eventi catastrofici nell'ambito territoriale di una
sola Centrale operativa, il necessario raccordo tra il 118 e gli altri enti
deputati ad intervenire (Vigili del fuoco, Polizia di Stato, Esercito, CRI,
etc.) è garantito dal Comitato provinciale della protezione civile, mentre le
funzioni di coordinamento dell'attività di soccorso, per quanto di competenza
del Servizio sanitario nazionale, sono attribuite alla Centrale operativa
stessa. Per garantire l'efficacia degli interventi dovranno essere, inoltre,
avviate attività di previsione che comprendono:
a)l'archiviazione
computerizzata dei dati delle risorse sanitarie nazionali sia pubbliche che
private e del volontariato;
b)la formazione costante e la verifica della
professionalità degli operatori e dell'efficienza dei mezzi e delle strutture;
c)la predisposizione degli strumenti amministrativi eccezionali da attivarsi
al momento dell'emergenza. Durante la fase di allarme e di emergenza, dovrà
essere previsto l'intervento sul posto di unità di personale medico ed
infermieristico, composte da un medico e due infermieri, che garantiscono anche
i collegamenti con la Centrale operativa di riferimento.
Contemporaneamente,
devono essere identificati, negli ospedali entrati in allarme, tutti i pazienti
ricoverati dimissibili, al fine di poter censire i posti letto disponibili ad
accogliere quanti potranno essere inviati dall'area del disastro. Se la
maxiemergenza coinvolge territori più ampi, il coordinamento degli interventi
sanitari dovrebbe essere affidato alla Centrale regionale di riferimento,
precedentemente individuata.
Nel caso di eventi che, per intensità ed
estensione, devono essere fronteggiati con mezzi e poteri straordinari, gli
interventi di soccorso e di assistenza alle popolazioni verranno coordinati dal
Dipartimento della protezione civile (legge n.225/1992).
Misure per l'organizzazione
dell'emergenza interna degli ospedali.
Anche in relazione a quanto previsto
dalla legge n.626/1994, devono essere attivati all'interno di ogni azienda USL o
azienda ospedaliera, specifici programmi di valutazione dei rischi e messe in
atto idonee misure di prevenzione e controllo, nonché di informazione e
formazione sui possibili rischi per il personale e per gli utenti negli ambienti
di lavoro.
A cura del personale del DEA devono essere predisposti piani di
emergenza interna (antincendio, evacuazione, accettazione contemporanea di un
elevato numero di pazienti, etc.) che specifichino anche il ruolo dell'ospedale
e delle sue singole unità operative all'interno del Piano dell'emergenza
regionale.
Tale Piano deve essere portato a conoscenza del personale e degli
utenti.
Funzioni di triage.
All'interno dei DEA deve essere prevista la funzione di triage, come primo
momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che
consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da
personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli
prestabiliti dal dirigente del servizio.
La trasmissione delle informazioni
relative ai pazienti eventualmente non identificabili sarà regolamentata da un
apposito allegato. Nel caso di non identificabilità di un paziente soccorso
apposita comunicazione deve essere trasmessa alle Autorità competenti,
individuate dalle prefetture, da parte della Centrale operativa nel caso di
interventi extraospedalieri, e del medico di guardia del pronto soccorso nel
caso di prestazioni fornite in ambito ospedaliero.
Funzioni di accettazione.
Le aziende USL e le aziende ospedaliere programmano: i ricoveri di elezione
richiedendo che, all'atto dell'accettazione, il paziente abbia già effettuato
preliminari accertamenti diagnostici; la diversificazione organizzativa e
funzionale dell'attività di accettazione dei ricoveri programmati dall'attività
di pronto soccorso per non ostacolare l'adeguata risposta al bisogno di
emergenza-urgenza; l'organizzazione, in sedi appropriate e distinte rispetto
agli ambienti destinati al pronto soccorso, delle attività di controllo clinico
e di certificazione medico-legale conseguenti alle prestazioni di pronto
soccorso; una migliore utilizzazione delle attività ambulatoriali e di day
hospital per la dimissione protetta e per evitare il ricorso improprio al
ricovero ospedaliero, ottemperando, nell'attuale fase di riorganizzazione della
rete ospedaliera, a quanto previsto dal decreto del Presidente della Repubblica
20 ottobre 1992, "atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per
l'attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali".
Dall'esame dei dati relativi alla scheda di dimissione ospedaliera circa le
dimissioni dagli ospedali di 14 regioni italiane nel corso del 1994, si rileva
che i ricoveri ordinari, in misura pari a circa il 22%, hanno una durata di
degenza di 1 giorno.
Appare evidente che una parte sia da riferire a
ricoveri in regime di day hospital, non ancora formalizzato secondo il decreto
del Presidente della Repubblica del 20 ottobre 1992, ed una parte ,invece, sia
da riferire a ricoveri della durata di un solo giorno nella degenza ordinaria:
tali pazienti potrebbero essere accolti in unità di osservazione e breve
degenza. Pertanto, nell'ambito delle attività di emergenza-urgenza, dovranno
essere garantite quelle di osservazione e breve degenza con un dimensionamento
delle relative unità operative che sia rapportato alle diverse situazioni
locali, in particolare a quelle delle grandi aree urbane e metropolitane. Le
attività di accettazione dovranno essere svolte in modo da non ostacolare la
tempestiva risposta alle situazioni di emergenza/urgenza, attraverso la
diversificazione organizzativa e funzionale dell'attività di accettazione dei
ricoveri programmati, dall'attività di pronto soccorso e l'organizzazione, in
sedi appropriate e distinte rispetto agli ambienti destinati al pronto soccorso,
delle attività di controllo clinico e di certificazione medico-legale,
conseguenti alle prestazioni di pronto soccorso.
L'attività di accettazione
dovrà essere volta a garantire la appropriatezza del ricovero ospedaliero in
regime di degenza ordinaria, attraverso una ampia utilizzazione delle modalità
di assistenza ambulatoriale, di day hospital e, dove attuata, di day
surgery.